Inscription de votre véhicule de collection

Il s'agit de ma première inscription :

Vos Coordonnées

Civilité:
Nom:
Prénom:
Adresse:
Code Postal:
Ville:
Tél. Fixe
Tél. Portable:
Email:

Le propriétaire déclare, par la présente, être propriétaire du véhicule aux caractéristiques suivantes qu'il souhaite proposer à la location :

Caractéristiques du véhicule mis en location

Marque:
Type ou modèle:
Année:
Immatriculation:
Carrosserie :
Nombre de place:

Pour les véhicules à caractère sportif, vous avez la possibilité d'indiquer le nombre de chevaux DIN:

Nombre de chevaux DIN:

Etat du véhicule

Etat intérieur :
Couleur intérieure:
Etat extérieur:
Couleur extérieure:
Etat moteur :
Sellerie:

Expertise du véhicule

Si le véhicule a été expertisé, fournir l'attestation datant de moins de 2 ans.

Montant de l'expertise:
Date de l'expertise (JJ/MM/AAAA):

Type de Location

Le propriétaire souhaite louer son véhicule pour les manifestations suivantes
(cocher la ou les cases souhaitées):

	Convoyage (Mariages et évènements similaires),
	Audiovisuel (Cinéma, publicité, reportages,...),
	Evénementiel (Cérémonies commémoratives, expositions,...)
	Tourisme (Balades, visites, séminaires, ...)

Si vous désirez louer votre véhicule dans un département limitrophe, proche de votre domicile, sélectionner le ou les département(s):

Désignation du ou des conducteur(s)

Le conducteur déclare qu'au cours des trois années précédentes la souscription du contrat:

- il n'a pas fait l'objet de réclamations mettant en cause sa responsabilité civile;
- il n'a pas été titulaire d'un contrat d'assurance de responsabilité civile qui aurait été résilié pour sinistre.

Conducteur principal: M/Mme:
Conducteur secondaire: M/Mme:

Photos du véhicule

La taille des photos doit être inférieure à 5 Mo par fichier.

Photo 1:
Photo 2:
Photo 3:
Photo 4:
Photo 5:

Diffusion d'image

Le propriétaire peut transmettre jusqu'a 5 photos pour chaque véhicule inscrit, elles seront diffusées sur le site www.lrm-collection.fr.

Désirez-vous que les plaques d'immatriculation soient floutées ?
Désirez-vous que le visage des personnages soit flouté ?

Possédez vous une imprimante ?

Les clauses des conditions générales d'inscription vous seront envoyées dans les plus brefs délais, elles devront être signées et être renvoyées à la société LRM afin de valider votre première inscription.

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